г. Киев, ул.Вышгородская 45Б/4

ПН-ПТ 9:00-20:00СБ 10:00-17:00
Онлайн заявка
USD: 26.13 EUR: 29.59
Ru Ua
Позвонить

г. Киев, ул.Вышгородская 45Б/4

ПН-ПТ 9:00-20:00СБ 10:00-17:00
Онлайн заявка
USD: 26.13 EUR: 29.59
Ru Ua
Позвонить

Анкета ребенка

МИ РАДІ ВІТАТИ ВАС І ВАШУ ДИТИНУ В МЕДИЧНОМУ ЦЕНТРІ
«МАЙСТЕРНЯ ПОСМІШКИ ТА КРАСИ».
МИ ПОПІКЛУЄМОСЯ ПРО ЗДОРОВ'Я ВАШОЇ ДИТИНИ І ЗАБЕЗПЕЧИМО ЗДОРОВУ ТА ЩАСЛИВУ ПОСМІШКУ!

Персональні дані є лікарською таємницею і не підлягають розголошенню, а лише слугують для контролю за станом здоров'я під час лікування.

Звідки Ви про нас дізнались?*

Достовірність вищезазначеної інформації гарантую. У випадку супроводження дитини не ії законними представниками зобов'язуюсь оформити на них доручення з правом підписувати за мене медичну документацію.

Я даю згоду персоналу та адміністрації МЦ ТОВ «Майстерня посмішки» на обробку, використання та зберігання моїх персональних даних та персональних даних моєї дитини. Я дозволяю адміністраторам клініки телефонувати за вказаним мною номером телефону з метою нагадування або запису на прийом, для виклику на профілактичний огляд та проведення професійної гігієни або повідомлення про зміни в розкладі роботи клініки.

Підпис представника дитини: s_______________

«__»s__________20__р.

Різні захворювання та особливості організму можуть впливати на перебіг Вашого лікування.
ТОМУ ПРОСИМО УВАЖНО ЗАПОВНИТИ АНКЕТУ


Медикаменти та лікарський нагляд

Чи приймає дитина будь-які ліки?

Чи приймає дитина препарати, які сповільнюють згортання крові (антикоагулянти)?

Чи перебуває дитина під наглядом іншої спеціалізації?

Стоматологія

Кровоточивість ясен

Неприємний запах з рота

Чутливість зубів (холодне/гаряче)

Періодичне чи постійне відчуття сухості у роті

Бруксизм (скрeгiт зубів вночі)

Алергічні реакції

Місцеві анестетики

Ліки

Продукти

Препарати йоду

Пилок рослин

Шерсть тварин

Перенесені та наявні захворювання

Гайморит

Герпес

Астма

Туберкульоз

Розлади ЖКТ

Захворювання нирок

Захворювання печінки та жовчного міхура

Захворювання лімфатичної системи

Захворювання кісткової тканини

Захворювання сечовидільної системи

Захворювання щитоподібної залози

Цукровий діабет

Гепатит A/B/С

ВІЛ/СНІД

Онкологія

Серцево-судинна система

Підвищений тиск

Понижений тиск

Вроджена чи набута вада серця

Серцевий стимулятор чи протези серцевих клапанів

Ендокардит

Кровоносна система

Уповільнене згортання крові

Анемія

Лейкопенія

Нервова система

Епілепсія

Судоми

Додаткові питання

Оперативні втручання

Переливання крові

Чи проводилась дитині раніше місцева ін'єкційна анестезія?

Чи проводилось раніше лікування під загальним знеболенням?

Reset
Ru Ua
USD: 26.13 EUR: 29.59

Онлайн заявка