г. Киев, ул.Вышгородская 45Б/4

ПН-ПТ 9:00-20:00СБ 10:00-17:00
Онлайн заявка
USD: 23.83 EUR: 26.45
Ru Ua
Позвонить

г. Киев, ул.Вышгородская 45Б/4

ПН-ПТ 9:00-20:00СБ 10:00-17:00
Онлайн заявка
USD: 23.83 EUR: 26.45
Ru Ua
Позвонить

Анкета пациента

МИ РАДІ ВІТАТИ ВАС В МЕДИЧНОМУ ЦЕНТРІ
«МАЙСТЕРНЯ ПОСМІШКИ ТА КРАСИ».

Персональні дані є лікарською таємницею і не підлягають розголошенню, а лише слугують для контролю за станом здоров'я під час лікування.

Звідки Ви про нас дізнались?*

Чи хотіли б Ви отримувати сповіщення про діючі новини та акції?

Зручний спосіб сповіщення:

Різні захворювання та особливості організму можуть впливати на перебіг Вашого лікування.
ТОМУ ПРОСИМО УВАЖНО ЗАПОВНИТИ АНКЕТУ

Медикаменти та лікарський нагляд

Чи приймаєте Ви будь-які ліки?

Чи приймаєте Ви препарати, які сповільнюють згортання крові (антикоагулянти)?

Чи перебуваєте Ви під наглядом іншої спеціалізації?

Стоматологія

Кровоточивість ясен

Неприємний запах з рота

Чутливість зубів (холодне/гаряче)

Періодичне чи постійне відчуття сухості у роті

Бруксизм (скрeгiт зубів вночі)

Алергічні реакції

Місцеві анестетики

Ліки

Продукти

Препарати йоду

Пилок рослин

Шерсть тварин

Перенесені та наявні захворювання

Гайморит

Герпес

Астма

Туберкульоз

Розлади ЖКТ

Захворювання нирок

Захворювання печінки та жовчного міхура

Захворювання лімфатичної системи

Захворювання кісткової тканини

Захворювання сечовидільної системи

Захворювання щитоподібної залози

Цукровий діабет

Гепатит A/B/С

ВІЛ/СНІД

Онкологія

Венеричні захворювання

Серцево-судинна система

Підвищений тиск

Понижений тиск

Вроджена чи набута вада серця

Серцевий стимулятор чи протези серцевих клапанів

Ендокардит

Перенесений інфаркт

Перенесений інсульт

Ревматизм чи ревматичне захворювання серця

Кровоносна система

Уповільнене згортання крові

Анемія

Лейкопенія

Нервова система

Епілепсія

Судоми

Додаткові питання

Чи ви палите?

Переливання крові

Чи часто вживаєте алкоголь?

Чи проводилась Вам раніше місцева ін'єкційна анестезія?

Чи регулярно Ви займаєтесь спортом?

Чи проводилось раніше лікування під загальним знеболенням?

Оперативні втручання

Тільки для жінок

Вагітність

Чи маєте Ви розлади меноциклу?

Лактація

Reset
Ru Ua
USD: 23.83 EUR: 26.45

Онлайн заявка

Написать отзыв




captcha